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Hautkrebs Therapie

Planung

Die einzelnen Schritte des therapeutischen Vorgehens hängen von der Stärke des Melanomverdachts, von der anzunehmenden Tumordicke und weiteren Risikofaktoren, von der Lokalisation des Tumors und wesentlich auch von der Einstellung des Therapeuten ab.

Da es keine allgemeinverbindlichen Richtlinien zur Therapie des malignen Melanoms gibt, sondern lediglich individuell sehr unterschiedliche Empfehlungen, wird im folgenden die Ansicht des Autors wiedergegeben, die am „vorsichtigen“ Ende der Skala anzusiedeln ist.

Besteht an der Diagnose „malignes Melanom“ kein Zweifel, so erfolgt in Lokalanästhesie die sofortige Exzision mit Sicherheitsabstand, der je nach anzunehmender Tumordicke unterschiedlich gewählt wird.

Besteht lediglich Melanomverdacht, so wird eine Exzision mit 1 cm Sicherheitsabstand vorgenommen und das Material während der Operation einer Schnellschnittuntersuchung zugeführt, damit dann bei Bestätigung der Verdachtsdiagnose die sofortige Nachexzision mit, falls erforderlich, größerem Sicherheitsabstand erfolgen kann.

Kann aus technischen Gründen eine Schnellschnittuntersuchung nicht durchgeführt werden, so wird erst nach Vorliegen der routinemäßig aufgearbeiteten Histologie die Entscheidung getroffen, ob eine Nachexzision zu erfolgen hat. Diese sollte innerhalb von 2-4 Wochen nach erfolgter Erstexzision durchgeführt werden.

Besteht klinisch kein Melanomverdacht, so wird die sog. Exzisionsbiopsie (Probeexzision) vorgenommen. Sollte die histologische Untersuchung wider Erwarten das Bild eines malignen Melanoms zeigen, so wird innerhalb eines Zeitraums von 2-4 Wochen eine Nachexzision mit Sicherheitsabstand durchgeführt.

Probeexzision: ja oder nein?

Das Thema, ob die Vornahme einer Probebiopsie aus einem malignen Melanom die Prognose verschlechtert, wird seit Jahren kontrovers diskutiert. Bei der Probeentnahme von Gewebe ist zwischen einer Exzisionsbiopsie, bei der die gesamte Hautveränderung soweit klinisch erkennbar im Gesunden entfernt wird und für eine feingewebliche Untersuchung zur Verfügung steht, und einer Inzisionsbiopsie zu unterscheiden, bei der, oft aus kosmetischen Gründen, nur ein Teil der Hautveränderung zur histologischen Untersuchung entnommen wird. Während gegen eine Exzisionsbiopsie kaum Einwände gemacht werden können, sollte eine Inzisionsbiopsie vermieden werden, da es nicht auszuschließen ist, dass sie zur Aussaat von Tumorzellen führen und damit die Prognose ungünstig beeinflussen kann.

Operative Tumorbehandlung

Das operative Vorgehen beim malignen Melanom wird durch die Weite des Sicherheitsabstandes bestimmt und richtet sich nach den Risikofaktoren, die zwar letztlich erst nach Exzision durch Bestimmung der Tumordicke und andere Parameter gegeben sind, die jedoch auch klinisch bereits abgeschätzt werden können.

Bei der niedrigen Risikogruppe (kleine beginnende Melanome, im Hautniveau gelegen oder flach erhaben) reicht die Exzision in Lokalanästhesie mit einem Sicherheitsabstand von 1-2 cm aus, während bei den Hochrisikogruppen (große Melanome, Erhabenheit mit einer anzunehmenden Tumordicke von über 1,5 mm) ein Sicherheitsabstand von 2-3 cm eingehalten werden sollte. Der Tumor wird in Lokalanästhesie oder Vollnarkose unter Mitnahme des Unterhautfettgewebes bis zur Muskelhaut entfernt.

Über die Sicherheitsabstände, die bei der Exzision idealerweise anzustreben sind, gibt Tabelle 4 Auskunft.

Besondere Lokalisationen, in denen wichtige Strukturen betroffen sind, bedingen oft ein Abweichen von dieser Regel. Im Bereich von Schleimhäuten, Gesicht, Fingern und Zehen sowie im Genitalbereich sind individuelle Operationsplanungen erforderlich.

Tabelle 4: Malignes Melanom: operatives Vorgehen im Stadium I (lokaler Tumor, keine Metastasen)

Risikogruppe

Tumorausdehnung

Sicherheitsabstand bei Exzision

In-situ-Melanom

pTis

1 cm

»low risk« < 0,75 mm

pTI

1 cm

»medium risk« 0,75-1,5 mm

pT2

2 cm

»high risk« > 1,5 mm

pT3,4

3 cm

Zur Gewährleistung eines zufriedenstellenden kosmetischen Resultats sollten bei jedem operativen Eingriff die Spannungslinien der Haut Beachtung finden. Bei Schnittführung parallel zu diesen Linien lässt sich die Operationswunde spannungsfrei verschließen.

Entfernung regionärer Lymphknoten

Es ist zu unterscheiden zwischen der vorsorglichen (prophylaktischen) und der therapeutischen Lymphknotenentfernung. Die prophylaktische Lymphknotenentfernung betrifft die Lymphknoten, die im Lymphabflußgebiet des Tumors liegen und noch nicht klinisch feststellbar von einer Tumorinfiltration betroffen sind. Man spricht auch von der elektiven Lymphknotendissektion (ELND).

Der Erfolg dieser Maßnahme wird uneinheitlich beurteilt. Neuere Befunde machen es wahrscheinlich, dass eine Prognoseverbesserung zumindest bei Melanomen von Männern mit einer Tumordicke zwischen 1,5 und 3 mm erzielt werden kann. Eine überzeugende statistische Sicherung der Verbesserung der Prognose durch diese Maßnahme liegt bisher nicht vor.

Sind die Lymphknoten des Abflussgebietes des Tumors tastbar vergrößert, so dass der Verdacht einer Metastasierung gegeben ist, erfolgt eine radikale Lymphknotenentfernung.